Az akut fájdalom a sürgősségi ellátás felkeresésének egyik leggyakoribb oka, és a sebészi beavatkozások is gyakran járnak akut posztoperatív fájdalmakkal. A krónikus fájdalom szintén komoly szenvedést és egészségkárosodást okozhat, emellett nagyban felelős az opioidok túlzott használatáért is.

 

A fájdalom az a kellemetlen szenzoros és érzelmi tapasztalás, amely a szöveti károsodást vagy annak veszélyét jelzi, bár fájdalom jelentkezhet szöveti laesio nélkül is, például neuropathiás fájdalom vagy migrén esetén. Az akut fájdalom a sürgősségi ellátás felkeresésének egyik leggyakoribb oka, és a sebészi beavatkozások is gyakran járnak akut posztoperatív fájdalmakkal. A krónikus fájdalom szintén komoly szenvedést és egészségkárosodást okozhat: a WHO Global Burden of Disease vizsgálata szerint a krónikus derékfájás az egészségkárosodással megélt évek tekintetében az első számú morbiditás.

A krónikus fájdalom emellett nagyban felelős az opioidok túlzott használatáért is, ami további jelentős egészségkárosító tényező.

Mivel a megfelelő fájdalomcsillapítás megválasztása számos tényezőtől függ, és mert az akut és krónikus fájdalmas állapotok sokfélék és heterogének, ezért nem adható általános érvényű kezelési algoritmus.

Hogyan mérjük?

A legegyszerűbb módszer, hogy megkérdezzük a beteget, milyennek ítéli meg a fájdalom erősségét egy nullától tízig terjedő skálán. Az eljárás azonban magában rejti annak a veszélyét, hogy túl nagy jelentőséget kap a terápia hatása a fájdalom intenzitására, ez pedig szükségtelen opioidhasználathoz vezethet.

A fájdalom intenzitása ráadásul nem tükrözi a fájdalmas élmény egészét. Ha a fájdalom rövid ideig tart vagy a gyógyulás ígéretével párosul, akkor általában elfogadhatóbb és elviselhetőbb. Másfelől, ha a fájdalom egy fenyegetettséget jelez, akkor a veszély érzete és ismerete módosíthatja a percepciót. A krónikus fájdalmas állapot különböző mértékben befolyásolja a napi aktivitást: okozhat depressziót, szorongást – és megfordítva, a depresszív állapotban lévő beteg súlyosabban éli meg a fájdalmat.

Ugyanakkor a megfelelő terhelhetőség, a megküzdési stratégiák és a pszichés tartalékok javíthatják a fájdalom megélését, csökkenthetik a megszokott tevékenységekre kifejtett romboló hatást.

A beteg tájékoztatása és pszichés vezetése

Az amerikai és brit fájdalomkezelési stratégiák és irányelvek nagy hangsúlyt fektetnek az önkezelés szükségességére, és első kezelési vonalban a fizikai és viselkedésterápiák alkalmazására. Krónikus derékfájás esetén például csak a nem gyógyszeres beavatkozásokra refrakter panaszok esetén tartják szükségesnek a farmakológiai vagy sebészi intervenciót. Elismerik ugyanakkor, hogy a nem farmakológiai módszerek ajánlásai nem túl erős evidenciákra támaszkodnak, és az elérhető javulás csekély mértékű.

Nem opioid analgetikumok

Paracetamol, aszpirin, NSAID-ok

A vény nélkül is kapható paracetamolnak jól ismert a fájdalomcsillapító és lázcsökkentő hatása, nagy dózisban azonban súlyos bőrreakciókat okozhat. Emellett több országban is az akut májelégtelenséghez vezető legfőbb ok. Bár általánosságban biztonságosnak tekintik, a krónikus alkalmazás kapcsán nincsenek hosszú távú adatok, az FDA pedig figyelmeztetést adott ki terhesség idején történő használatával kapcsolatban.

Az aszpirin és az NSAID-ok gyulladáscsökkentő és thrombocytaaggregáció-gátló hatással is rendelkeznek. Hátrányaik között említendő a gastrointestinalis vérzés, a túlérzékenységi reakciók és – az aszpirin kivételével – a cardiovascularis rizikók kismértékű emelkedése. Az NSAID-ok az enyhétől mérsékeltig terjedő fájdalom csillapítására alkalmasak, mint a mozgásszervi panaszok, fogfájás, menstruációs fájdalmak, bizonyos visceralis fájdalmak. Hasznosak lehetnek posztoperatív fájdalmakban, illetve migrén vagy tenziós fejfájás első vonalbeli kezeléseként.

Antidepresszánsok

Bár a triciklikus antidepresszánsok és a szerotonin-noradrenalin visszavételét gátló SNRI-k a depressziótól függetlenül is mérséklik a fájdalmat, hatásosabbak a depresszív tünetekkel is járó kórképekben. Első vonalbeli kezelésként használatosak neuropathiás fájdalomban, továbbá használják migrénben és tenziós fejfájásban profilaktikus céllal.

A legjobban dokumentált analgetikus hatása az amitriptylinnek van, de a desipramin, nortriptylin és az imipramin antikolinerg és szedatív mellékhatásai gyengébbek, és az elesés veszélye kisebb.

Antiepileptikumok

Egyes antiepileptikumok – vélhetően a neurotranszmitterek felszabadulásának gátlásával – szignifikáns analgetikus hatással rendelkeznek. A gabapentint és a pregabalint az irányelvek neuropathiás fájdalom csillapítására javasolják, bár nem minden vizsgálatban különbözött hatásuk a placebótól. A pregabalinnak akut posztoperatív fájdalomban opioidmegtakarító hatása lehet, de növeli a súlyos mellékhatások kockázatát, ezért rutinszerű használata ebben a szituációban nem javasolt.

Az oxcarbazepin, carbamazepin, lamotrigin és lacosamid a feszültségfüggő nátriumcsatornák gátlásával centrálisan és perifériásan is csökkenti az idegsejtek excitabilitását. Az oxcarbazepint és a carbamazepint trigeminus neuralgia első vonalbeli kezelésére ajánlják. Más neuropathiás fájdalmakban az eredmények ellentmondásosak.

Lokális fájdalomcsillapítás

A lokális analgetikumok nagy előnye a központi idegrendszeri és más szisztémás mellékhatások hiánya. Az 1,8–5%-os hatáserősségű lidocaintapasz elfogadott indikációja a postherpeticus neuralgia. Mellékhatásként legfeljebb bőrirritációt okoz, azonban a hatásosság megítéléséhez kevés adat áll rendelkezésre.

A 8%-os kapszaicintapasz perifériás neuropathiás fájdalom, postherpeticus neuralgia, fájdalmas polyneuropathia második vonalbeli kezelésében ajánlott, de más fájdalmas állapotokban hatásossága nem igazolt. Helyi mellékhatásként bőrreakciókra és kezdeti diszkomfortérzésre lehet számítani. Felhelyezése az orvos vagy ápoló feladata, nitrilkesztyű használata és más óvatossági szabályok betartása mellett.

A gyengébb, nem vényköteles készítmények – mentol, metil-szalicilát – hatásosságára nincs elegendő bizonyíték.

Komplementer medicina

A betegek egy része szívesen vesz igénybe komplementer megközelítést a krónikus fájdalmak enyhítésére. Ilyen eljárások lehetnek a jóga, meditáció, akupunktúra, zene- vagy hőterápia, a masszázs. Krónikus derékfájásban az Amerikai Orvosi Kollégium is ajánlja az akupunktúrát és a masszázst. Ezek a módszerek segíthetik az aktív öngondoskodást és a pszichés egyensúlyt, azonban a hatásosságuk klinikai relevanciáját alátámasztó bizonyítékok minősége gyenge, az eredmények pedig ellentmondásosak.

Intervenciós fájdalomcsillapítás

A fájdalom sebészi megoldása akkor lehet indokolt, ha a panaszok oka biztonságosan azonosítható, például daganat vagy discushernia esetén.

Az abnormális idegi aktivitás modulálására tervezett eszközökkel végzett gerincvelői stimulálás hatásosságára fájdalmas diabeteses polyneuropathiában, posztoperatív alsó végtagi és derékfájdalmakban, komplex regionális fájdalomszindrómában gyengék az evidenciák. Ugyanez a helyzet a neuropathiás fájdalomban vagy fibromyalgiában alkalmazott ismételt transcranialis mágneses stimuláció előnyös voltával.

Használatos még a microvascularis decompressio vagy a percutan radiofrekvenciás rhizotomia trigeminalis neuralgiában, illetve a n. occipitalis stimulációja cluster-fejfájásban. Kontrollálhatatlan fájdalmakkal járó rosszindulatú daganatban alkalmazható a ziconitiddal, clonidinnel, bupivacainnal vagy ezek kombinációjával végzett epiduralis analgesia vagy intrathecalis kezelés.

Mi várható a jövőben?

A fájdalom mechanizmusának mélyebb ismerete új megközelítéseket tett lehetővé. Vizsgálják a kalcitoningénnel összefüggő peptid és a szerotonin-1F antagonistáit migrén, az angiotenzin-2-receptor gátlóit, a szelektív nátriumcsatorna-blokkolókat és a vanilloidreceptor-antagonistákat neuropathiás fájdalom kezelésében. Kevesebbet tudunk a nagyfrekvenciás gerincvelői stimuláció vagy a hátsó gyöki ganglion ingerlésének hatásosságáról.

Egy másik irány lehet egyes jól ismert hatóanyagok, például a ketamin vagy a dinitrogén-oxid használata a sürgősségi vagy a posztoperatív fájdalomcsillapításban.
Fontos előrelépés lenne a terápia személyre szabása – például a feszültségfüggő nátriumcsatorna blokkolójára reagáló betegek azonosítása – a válaszért felelős genetikai profil megismerése révén, vagy a fájdalomban szerepet játszó agyi hálózatok feltárása képalkotó eljárásokkal.

Konklúzió

Az akut fájdalom mérséklésében az opioidok nélküli multimodális megközelítés és a posztoperatív fájdalomcsillapítás standardizálása csökkentheti az opioidok túlzott használatát. Krónikus fájdalomban a betegek tájékoztatása, pszichés támogatása és ismét az opioidok kerülése kritikus fontosságú.

 

Forrás: Finnerup NB. Nonnarcotic Methods of Pain Management. N Engl J Med 2019; 380(25): 2440–2448.